Veri Sahibi Başvuru Formu

ÖZEL NİV GÖZ MERKEZİ

SAYBE ÖZEL SAĞLIK EĞİTİM TURİZM İNŞAAT SANAYİ VE TİCARET A.Ş.

VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

  1. Başvuru Yöntemi

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle başvurunuzu Şirketimize iletebilirsiniz.

 

  BAŞVURU YÖNTEMİ  

BAŞVURU YAPILACAK ADRES

BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ
1. Yazılı Olarak Başvuru Islak imzalı şahsen başvuru veya Noter vasıtasıyla  

Sümer Mahallesi 69023 Sokak No: 2/A Seyhan/Adana

Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır
2. Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi ile  

nivgozmerkezi@hs01.kep.tr

 

E-posta’ nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
3. Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru Şirketimizin sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyle  

 

info@nivgoz.com

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
4. Sistemimizde Bulunmayan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru Mobil imza/eimza içerecek biçimde Şirketimizin sisteminde bulunmayan elektronik posta adresinizi kullanmak suretiyle  

 

info@nivgoz.com

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

 

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili Kanun’un 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

Kişisel veri sahipleri adına üçüncü kişilerin başvuru talebinde bulunabilmesi için veri sahibi tarafından başvuruda bulunacak kişi adına noter kanalıyla düzenlenmiş özel vekâletname bulunmalıdır.

 

  1. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz

Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz.

Ad-Soyadı  
T.C. Kimlik Numarası / Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası  
Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri Adresi  
Cep Telefonu  
Telefon Numarası  
Faks Numarası  
E-posta Adresi  

 

  1. Lütfen NİV GÖZ ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Hasta, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)

 

☐ Hasta

☐ Ziyaretçi

☐ İş ortağı

☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz ……………………………

……………………………………………………….

☐ Eski Çalışanım

Çalıştığım Yıllar : …………………………………

☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım

Tarih : ……………………

☐ Diğer: ……………………………………………………………..

Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz Birim:………………….………………………………………………………… Konu: ……………………………………..…………………………………….…………………………………………………………………

 

 

  1. Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

…………………..…………….……………………………….……………………………….……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………..…………….……………………………….……………………………….……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

  1. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

İşbu başvuru formu, NİV GÖZ ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, NİV GÖZ tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için NİV GÖZ ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde NİV GÖZ, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

 

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)

Adı Soyadı          :

Başvuru Tarihi   :

İmza                     :